震災あんぜんパック
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支部ナンバー   案内等に記載の支部ナンバーをご記入ください
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★代表申込人(基本メンバー)
 
お名前
フリガナ
生年月日(半角英数)   例) 2000年1月1日⇒20000101 とご記入ください
郵便番号   例) 111−2345⇒1112345 とご記入ください
ご住所
連絡先(携帯電話優先)
FAX
メールアドレス
(再度入力)
ツイッターID
希望疎開先(第1希望
希望疎開先(第2希望
 その他 連絡事項等  
 

■2人目(基本メンバー)
 
お名前
フリガナ
生年月日(半角英数)   例) 2000年1月1日⇒20000101 とご記入ください
郵便番号   例) 111−2345⇒1112345 とご記入ください
ご住所
連絡先(携帯電話優先)
FAX
メールアドレス
(再度入力)
ツイッターID
 

■3人目(基本メンバー)
 
お名前
フリガナ
生年月日(半角英数)   例) 2000年1月1日⇒20000101 とご記入ください
郵便番号   例) 111−2345⇒1112345 とご記入ください
ご住所
連絡先(携帯電話優先)
FAX
メールアドレス
(再度入力)
ツイッターID


■4人目(追加メンバー)

ここから下は追加メンバーの登録欄です
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お名前
フリガナ
生年月日(半角英数)   例) 2000年1月1日⇒20000101 とご記入ください
郵便番号   例) 111−2345⇒1112345 とご記入ください
ご住所
連絡先(携帯電話優先)
FAX
メールアドレス
(再度入力)
ツイッターID
年齢区分    小学生以上 3,000円   未就学児(乳幼児含む) 2,000円
 

■5人目(追加メンバー)
 
お名前
フリガナ
生年月日(半角英数)   例) 2000年1月1日⇒20000101 とご記入ください
郵便番号   例) 111−2345⇒1112345 とご記入ください
ご住所
連絡先(携帯電話優先)
FAX
メールアドレス
(再度入力)
ツイッターID
年齢区分    小学生以上 3,000円   未就学児(乳幼児含む) 2,000円
 

■6人目(追加メンバー)
 
お名前
フリガナ
生年月日(半角英数)   例) 2000年1月1日⇒20000101 とご記入ください
郵便番号   例) 111−2345⇒1112345 とご記入ください
ご住所
連絡先(携帯電話優先)
FAX
メールアドレス
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年齢区分    小学生以上 3,000円   未就学児(乳幼児含む) 2,000円


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